Fundación Apec de Crédito Educativo, Inc.

No. ENTRADA
PROGRAMA

ZONA
FOTO
>> Santo Domingo
Av. Bolivar Esq. Socorro Sánchez, Gascue,
Apartado Postal 1451, Santo Domingo,
República Dominicana.
Tel.: 809-689-4171 - Fax: 809-686-7541
>> Santiago
Avenida Estrella Sadhala, Local L y M,
Plaza El Portal, Santiago de los Caballeros,
República Dominicana
Tel.: 809-582-1333 - 809-582-1511 Fax: 809-226-5518
I. DATOS PERSONALES
NOMBRES 
 APELLIDOS 
 APODO 
 FECHA SOLICITUD  
CEDULA NO.
 SEXO 
 FECHA NACIMIENTO

 EDAD
NACIONALIDAD
 LUGAR DE NACIMIENTO
 ESTADO CIVIL  
 NUM. DEPENDIENTES
DIRECCION ACTUAL (Calle y No)
 BARRIO Y CIUDAD  
 PROVINCIA
CELULAR
 E-MAIL  
 TELEFONO
DIRECCION PERMANENTE (Calle y No) (Si en Diferente)
BARRIO Y CIUDAD  
 PROVINCIA
TRABAJA  
 NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA
LOCALIDAD
 TELEFONO
 CARGO QUE OCUPA
 TIEMPO EMPRESA
SALARIO MENS.RD$
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONYUGUE
LUGAR DE TRABAJO
TELEFONO
 CEDULA
DIRECCION ACTUAL DEL CONYUGUE(Calle y No)
BARRIO Y CIUDAD  
 TELEFONO
DEPENDENCIA ECONOMICA SOLICITANTE  
 OTROS:Especifique Nombre Relación Familiar y Salario Mensual Promedio
II. PROPOSITOS DEL CREDITO
CARRERA A CURSAR
CENTRO DE ESTUDIO
CIUDAD Y PAIS
PERIODOS ACADEMICOS
HA SOLICITADO ADMISION
PERIODOS CURSADOS
PERIODOS PENDIENTES
FECHA INICIO ESTUDIO
FECHA FIN ESTUDIO
PARTIDAS SOLICITADAS
MATRICULA $ TRANSPORTE $ TESIS O MONOGRAFICO $
LIBROS RD$ REINGRESO $ PASAJE AEREO$
SOSTENIMIENTO $ EQUIPO $ OTROS $
III. DATOS DE LOS PADRES O TUTORES
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR
CEDULA
DIRECCION ACTUAL (Calle No.)
BARRIO Y CIUDAD
TIENE CASA PROPIA  
 TELEFONO
TRABAJA  
 NOMBRE DE LA EMPRESA
DIRECCION DEL TRABAJO (Calle y No)
BARRIO Y CIUDAD  
 TELEFONO
CARGO QUE OCUPA
PROFESION
 TIEMPO EMPRESA
SALARIO MENS.RD$
NUM.PENDIENTES
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE O TUTORA
CEDULA
DIRECCION ACTUAL (Calle No.)
BARRIO Y CIUDAD
TIENE CASA PROPIA  
 TELEFONO
TRABAJA  
 NOMBRE DE LA EMPRESA
CARGO QUE OCUPA
PROFESION
 TIEMPO EMPRESA
SALARIO MENS.RD$
NUM.PENDIENTES
FIRMA DEL SOLICITANTE

 		 FIRMA DEL PADRE O TUTOR

 		 FIRMA DE LA MADRE O TUTORA

 
IV. DATOS PRIMER FIADOR
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA NACIMIENTO

 LUGAR DE NACIMIENTO
CEDULA
DIRECCION ACTUAL (Calle No.)
BARRIO Y CIUDAD
ESTADO CIVIL  
CELULAR
 E-MAIL
 TIENE CASA PROPIA  
 TELEFONO
TRABAJA  
 NOMBRE DE LA EMPRESA
NUM.PENDIENTES
DIRECCION DEL TRABAJO (Calle y No)
TELEFONO
CARGO QUE OCUPA
PROFESION
 TIEMPO EMPRESA
SALARIO MENS.RD$
POSEE TARJETA DE CREDITO?
Si No    Cantidad
MONTO(S) AUTORIZADO(S) EN
RD$ US$ 		FIRMA FIADOR  
V. DATOS SEGUNDO FIADOR
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA NACIMIENTO

 LUGAR DE NACIMIENTO
CEDULA
DIRECCION ACTUAL (Calle No.)
BARRIO Y CIUDAD
ESTADO CIVIL  
CELULAR
 E-MAIL
 TIENE CASA PROPIA  
 TELEFONO
TRABAJA  
 NOMBRE DE LA EMPRESA
NUM.PENDIENTES
 
DIRECCION DEL TRABAJO (Calle y No)
TELEFONO
CARGO QUE OCUPA
PROFESION
 TIEMPO EMPRESA
SALARIO MENS.RD$
POSEE TARJETA DE CREDITO?
Si No    Cantidad
MONTO(S) AUTORIZADO(S) EN
RD$ US$ 		FIRMA FIADOR  
VI. REFERENCIAS PERSONALES (FAMILIARES O AMIGOS)
1ra. Referencia
NOMBRE Y APELLIDOS
 CEDULA
DIRECCION (Calle y No)
BARRIO Y CIUDAD  
 TELEFONO
LUGAR DE TRABAJO
DIRECCION TRABAJO (Calle y No)
BARRIO Y CIUDAD  
 TELEFONO
2da. Referencia
NOMBRE Y APELLIDOS
 CEDULA
DIRECCION (Calle y No)
BARRIO Y CIUDAD  
 TELEFONO
LUGAR DE TRABAJO
DIRECCION TRABAJO (Calle y No)
BARRIO Y CIUDAD  
 TELEFONO
3ra. Referencia
NOMBRE Y APELLIDOS
 CEDULA
DIRECCION (Calle y No)
BARRIO Y CIUDAD  
 TELEFONO
LUGAR DE TRABAJO
DIRECCION TRABAJO (Calle y No)
BARRIO Y CIUDAD  
 TELEFONO
VII. MEDIO DE INFORMACION SOBRE EL CREDITO QUE OFRECE FUNDAPEC
PROMOCION RADIO TV y/o PRENSA A TRAVES FUNCIONARIO O EMPLEADO DE FUNDAPEC COMPAÑERO DE ESTUDIOS PROMOTORA FUNDAPEC OTROS
VIII. OBSERVACIONES
El Estudiante, codeudor solidario y fiadores solidarios firmantes de esta solicitud autorizan formal y expresamente a FUNDAPEC a consultar y obtener reportes de localización y de crédito de las base de datos de los BICs (art. 14 de la Ley 288-05 que regula las sociedades de información crediticia).